Revista Médica de
Trujillo
Resultados Gestacionales
asociados al tratamiento antipsicótico durante el embarazo: Una revisión narrativa.
Obstetric
outcomes associated with antipsychotic treatment during pregnancy: A narrative
review.
Jessica Patricia Sanchez-Guanilo
1,a,
Angie Ximena Sánchez-Yepez1,a,
José André Seminario-Asmat1,a,
Rosa Angela Lozano-Ybañez
2,b
1 Escuela de Medicina, Universidad Privada
Antenor Orrego. Trujillo, Perú.
2 Departamento de Psiquiatría, Hospital
Víctor Lazarte Echegaray. Trujillo, Perú.
a Estudiante de Medicina Humana.
b Médico especialista en Psiquiatría.
RESUMEN
Los
antipsicóticos son medicamentos cada vez más prescritos para diversos
trastornos entre los cuales principalmente se encuentran el trastorno bipolar,
la esquizofrenia, otros trastornos psicóticos y en menor medida para la
depresión, ansiedad, insomnio e incluso náuseas durante la gestación.
El
conocimiento pleno sobre sus posibles efectos debido a la exposición durante la
gestación resulta ser aún limitado, si bien algunos estudios refieren cierto
grado de relación con la aparición con efectos como diabetes gestacional, parto
prematuro, malformaciones congénitas, nuestra revisión no encontró una relación
suficientemente clara con ellos.
Además
del perfil de seguridad otro aspecto a considerar es la valoración de que los
trastornos psiquiátricos que no reciben tratamiento también podrían representar
un factor de riesgo para malos resultados en la gestación. Por tanto, debido a
la falta de datos con elevada significancia sobre estos aspectos durante el
embarazo se requieren más estudios capaces de proporcionar mayor detalle de los
riesgos y beneficios de estos fármacos en esta etapa.
Palabras
Clave: embarazo, antipsicóticos, resultado del embarazo (Fuente:
DeCS BIREME).
SUMMARY
Antipsychotics
are increasingly prescribed for various disorders including bipolar disorder, schizophrenia,
other psychotic disorders and to a lesser extent for depression, anxiety,
insomnia and even nausea during pregnancy.
The
full knowledge about its possible effects due to exposure during pregnancy is
still limited, although some studies refer to some degree of relationship with
the appearance of effects such as gestational diabetes, premature birth,
congenital malformations, our review did not find a sufficiently clear
relationship with them.
In
addition to the safety profile, another aspect to consider is the assessment
that untreated psychiatric disorders could also represent a risk factor for
poor pregnancy outcomes. Therefore, due to the lack of highly significant data
on these aspects during pregnancy, more studies are needed to provide more
detail on the risks and benefits of these drugs at this stage.
Key
words: pregnancy, antipsychotic agents, pregnancy outcome (Source: MeSH).
INTRODUCCIÓN
La gestación es un periodo durante el cual, para
muchas mujeres, se ponen en evidencia distintos trastornos psiquiátricos como
pueden ser el trastorno depresivo, de ansiedad y psicóticos [1].
Los trastornos mentales graves durante el embarazo
representan una situación de riesgo ya que si no son controlados se asocian a
malos resultados obstétricos como sufrimiento fetal, fetos pequeños para edad
gestacional, parto prematuro, anomalías placentarias, hemorragias anteparto [2]; también a complicaciones
posnatales como hipoglicemia neonatal y a largo plazo trastornos en el
desarrollo neurológico [3].
Los fármacos antipsicóticos son utilizados
principalmente en el manejo del trastorno bipolar, la esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos, sin embargo, también se suelen prescribir, aunque en
menor medida, para el tratamiento de la depresión, la ansiedad, el insomnio y
náuseas durante la gestación [4].
Para muchas gestantes, los antipsicóticos son
esenciales para el tratamiento de su condición, esto sumado a que existe mayor
riesgo de reagudización de trastornos bipolares y psicóticos tanto en el
embarazo como en el periodo posparto. El tratamiento de dichos trastornos en
esta etapa o es un aspecto que si bien es de suma importancia por las
implicancias en el bienestar para el binomio madre-hijo [5] y datos actuales acerca de
su seguridad son en gran parte tranquilizadores [6] aún esta área es poco
comprendida.
Se pueden distinguir 2 generaciones de
antipsicóticos, de acuerdo a la afinidad por los receptores D2, lo que podría
explicar ciertas diferencias en los efectos secundarios de cada una. Los
antipsicóticos de primera generación (típicos) muestran una gran afinidad por
los receptores D2 y presentan mayor reporte de efectos secundarios
extrapiramidales. Los antipsicóticos de segunda generación o atípicos, tienen
menor afinidad por el receptor D2 y muestran también tener efecto en los
receptores de serotonina, histamina, acetilcolina y NMDA [7].
Estos fármacos atraviesan fácilmente la placenta [8]. Algunos de los efectos que
se han asociado al uso de antipsicóticos en el embarazo comprenden ciertas
malformaciones congénitas, complicaciones como parto prematuro, así como
alteraciones en el crecimiento fetal [9].
Resulta de suma importancia el uso de
antipsicóticos como manejo de distintos trastornos mentales durante la gestación
debido al riesgo de complicaciones si no se establece un manejo adecuado, pero
aún existen interrogantes sobre la seguridad de estos fármacos durante esta
etapa. Es por ello que el objetivo de esta revisión narrativa es discutir sobre
estos efectos, específicamente los resultados en la gestación relacionados al
uso de fármacos antipsicóticos.
METODOLOGÍA
Conforme a la práctica basada en evidencias, se
efectuó una búsqueda computarizada de información utilizando la estrategia
PICO. Las bases de datos electrónicas utilizadas son BVS, PubMed y Web of
science, y se manejaron los operadores boleanos AND y OR con los que se
realizaron combinaciones de palabras con términos acordes con el Medical
Subject Headings. Los términos MeSH que se utilizaron fueron: “Pregnant Women”,
Pregnancy, “Dopamine Antagonists”, “Antipsychotic Agents”, “Tranquilizing
Agents”, “Pregnancy complications”, “Pregnancy Outcome”, “Obstetric Labor
Complications”. Los criterios de carácter cualitativo para seleccionar el
material fueron: artículos originales, revisiones narrativas, revisiones
sistemáticas, metanálisis, reportes de casos y serie de casos en idioma inglés
o español publicados de Enero de 2017 a Mayo de 2022. Se excluyeron las
publicaciones retractadas, cartas al editor y editoriales. Los artículos
publicados antes del periodo indicado se tomaron en cuenta sólo si
representaban contribuciones que continuaban siendo citadas.
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda y estudios
incluidos.
En total se incluyeron 25 estudios en la presente
revisión narrativa. Los artículos considerados fueron publicados con máximo 5
años de antigüedad, es decir de 2017 a 2022. Entre estos estudios, 11 eran
revisiones narrativas, 4 artículos originales (3 estudios cohortes y 1 estudio multicéntrico),
6 revisiones sistemáticas, 2 reportes de casos, 1 serie de casos (Figura 1).
Figura 1. Diagrama de flujo, según
PRISMA.
Resultados gestacionales asociados al
uso de antipsicóticos.
Los fármacos antipsicóticos o neurolépticos resultan
de importancia en el tratamiento de distintos trastornos que incluyen la
esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión mayor y la psicosis [13]. Sin embargo, su uso y
seguridad durante la gestación es aún un poco impreciso [19] (Tabla
1).
Tabla 1. Resultados relacionados al
uso de fármacos antipsicóticos durante la gestación.
Abreviaturas: AP: Antipsicóticos, ASG:
Antipsicóticos de segunda generación; CZP: Clozapina RSP: Risperidona, SEP:
síntomas extrapiramidales, ARP: Aripiprazol, OLZ: Olanzapina, QTP: Quetiapina
Resultados maternos.
En diversos estudios se ha encontrado una alta
asociación entre el uso de antipsicóticos durante la gestación y el desarrollo
de diabetes gestacional [15,16,19,21,27] y síntomas neurológicos [20], siendo los antipsicóticos
de segunda generación y de acción prolongada los que presentan una mayor
asociación [25],
tales como Olanzapina, quetiapina y clozapina [14,15,23]. Sin embargo, se ha
reportado que el tratamiento con Aripiprazol, un antipsicótico de acción prolongada,
no presentó un efecto adverso durante la gestación [12,17]. Si bien, no está clara
dicha asociación, existen diferentes hipótesis enfocadas a la etiopatogenia,
donde la alteración a nivel hormonal y de la secreción influye en la respuesta
desregulada de los centros de control del apetito y metabolismo de glucosa [35]. No obstante, durante el
periodo gestacional, se debe monitorizar perfiles bioquímicos y datos
antropométricos a cada gestante, lo cual permite estar vigilante ante cualquier
reacción adversa que pudiera tener y brindar medidas de prevención oportuna
para evitar complicaciones o resultados obstétricos y neonatales no esperados.
Resultados obstétricos.
Se ha encontrado en ciertos estudios una asociación
entre la exposición a los antipsicóticos en el periodo gestacional y el mayor
riesgo de parto prematuro [20,25,26], incluso en uno se
especificó que dentro de los distintos fármacos al que se le encontró mayor
asociación con este evento fue a la risperidona [24]. Pocos estudios mostraron
relación con el parto por cesárea [18,19]. Por su parte otros reportes no
encontraron evidencia clara que haya una vinculación con resultados obstétricos
adversos [12,15-17,23].
Si bien sí se halló estudios que encuentran una
relación con el riesgo de efectos obstétricos adversos, en este caso parto
prematuro y cesárea, gran parte de ellos mostraron data insuficiente para
declarar una relación significativa, reportaron resultados normales y otros no
estudiaron o no reportaron resultados con respecto a este punto [16-18,24]. Esta diferencia se puede
deber a la diferencia en las poblaciones estudiadas, ya que gran parte de estos
reportes son revisiones narrativas y revisiones sistemáticas, además de muchos
factores externos pueden estar involucrados en estos resultados como las
comorbilidades de la gestante, el correcto control prenatal, las dosis
farmacológicas o el uso de medicamentos concomitantes. Esto concuerda con otras
revisiones [37]
donde referente a los resultados obstétricos adversos relacionados al uso de
antipsicóticos en gestantes se concluye que muchos estudios no han logrado
precisar si existe una correcta adherencia al tratamiento, si es que hay otros
factores implicados como es las comorbilidades tanto físicas como psiquiátricas
o el consumo de otras sustancias.
Resultados neonatales.
En relación a los antipsicóticos de segunda
generación, se evidenció mayor cantidad de efectos adversos neonatales en la
risperidona, la cual se asoció a malformaciones congénitas así como trastornos
del movimiento, temblores y convulsiones así como síntomas extrapiramidales, lo
cual es un dato muy importante en la investigación ya que a se podría escoger
en las embarazadas otro antipsicótico de segunda generación que no tenga tales
efectos adversos [14,17,23].
Galbally et al. realizó un estudio multicéntrico en
el cual se reportó microcefalia como un efecto neonatal de los antipsicóticos
en general [19].
Además, Orsolini refiere que, aunque la data es insuficiente los antipsicóticos
pueden estar asociados con bebés grandes para la edad gestacional y
macrocefalia, especialmente olanzapina y quetiapina. Además, menciona que la
clozapina está asociada a menor variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal,
síndrome del niño fláccido, convulsiones y agranulocitosis [17,25]. El aripiprazol está
asociado a puntuación APGAR más baja, bajo peso al nacer. Sin embargo, otros
estudios dicen que antipsicóticos de segunda generación no tienen riesgo
significativo de malformaciones congénitas con antipsicóticos de segunda
generación [13,17].
Esta información es importante debido a que las gestantes deben ser informadas
de los efectos adversos que puede tener cada medicamento en su bebé y poder
darle un seguimiento adecuado por medio de los controles prenatales.
Cuomo et al. y Damkier et al. estudiaron el
Aripiprazol (antipsicótico de segunda generación), en el cual no hubo relación
significativa con resultados adversos. Thomson et al. también estudia otros
antipsicóticos de segunda generación (quetiapina, risperidona y clozapina)
donde hubo asociación no específica con malformaciones [24,25].
Si bien la presente revisión se centró en riesgos
gestacionales con respecto al uso de medicación antipsicótica existen también
datos que sugieren que las enfermedades psiquiátricas también están
relacionadas con un aumento de complicaciones en esta etapa, diversos
trastornos como bipolares o psicóticos pueden mostrar un empeoramiento [38]. La American College of
Obstetricians and Gynecologists menciona que la esquizofrenia, el trastorno
bipolar que no reciben tratamiento o este no es adecuado muestra aumento de
riesgos tanto obstétricos, neonatales e incluso un efecto teratogénico
relacionado con la aparición de malformaciones fetales. La esquizofrenia está
relacionada con la prematuridad, bajo peso al nacimiento, hemorragias
obstétricas, malformaciones congénitas, especialmente a nivel cardiovascular, y
anomalías placentarias. En el caso del trastorno bipolar incrementa el riesgo
de bajo peso al nacer y disminuye el crecimiento en el feto, asimismo hay
mayores tasas de complicaciones después del nacimiento [39]. Debido a ello, si bien
existe cierta información sobre un incremento de riesgos generales en la
gestación por el uso de fármacos psicotrópicos, en este caso específicamente de
los antipsicóticos, también el hecho de no tratar correctamente patologías
psiquiátricas en las gestantes puede generar por sí misma un factor de riesgo
para resultados adversos en todos los aspectos, tanto en la madre, a nivel
obstétrico como en el neonato.
CONCLUSIONES
Esta revisión demuestra, que si bien hay ciertos
datos que sugieren posibles efectos adversos en cuanto a resultados
gestacionales en relación al uso de tratamiento antipsicótico, existen aún
muchas limitaciones en la metodología de los estudios por lo que no resulta
posible asegurar ninguno de ellos basándonos estrictamente en la evidencia. Aun
lo que se conoce sobre el perfil de seguridad de los antipsicóticos en la
gestación es limitado, además esto debe valorar junto al hecho que los
trastornos psiquiátricos no tratados o que lo son de manera inadecuada
representan por sí mismos un factor de riesgo para malos resultados para el
binomio madre e hijo incluso a largo plazo.
Debido a que aún existe falta de datos con elevada
significancia sobre el perfil de seguridad de estos fármacos en las gestantes
es un aspecto que aún requiere análisis más a detalle tanto de los riesgos y
beneficios. Son necesarios mayores estudios que muestren un mejor diseño y que
tengan adecuado control sobre las variables de confusión para así en un futuro
tener mayor conocimiento de su repercusión en el embarazo y ofrecer mejores
recomendaciones terapéuticas en este grupo poblacional.
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