INTRODUCCIÓN
La enterocolitis necrotizante (ECN) es
una enfermedad inflamatoria aguda del intestino que afecta principalmente a los
recién nacidos prematuros (RNP) con bajo peso al nacer, se caracteriza por
necrosis isquémica de la mucosa intestinal debido a la invasión de esta por
microorganismos entéricos formadores de gas y por la presencia de disección
gaseosa tanto de la pared intestinal como del sistema venoso portal. Sus
principales factores de riesgo son: la prematuridad, colonización microbiana
aberrante del intestino y falta de alimentación con leche materna. Se presenta
en el 0,5-5% de recién nacidos vivos a nivel mundial, en el Perú no se ha
determinado la cifra exacta de su incidencia debido a la falta de estudios
descriptivos con alta significancia estadística. (1,2,3)
La mortalidad en los RNP con ECN es
alta (42%), por ello se han llevado a cabo diversos estudios con el objetivo de
identificar medidas de prevención para esta patología, tales como: lactancia
materna, uso de probióticos, drenaje peritoneal y tiempo de clampaje del cordón
umbilical. En la atención inmediata del recién nacido, se realiza el clampaje
del cordón umbilical, el cual según el tiempo puede ser: camplaje tardío (CT)
realizado entre 30 segundos a 3 minutos y clampaje temprano en menos de 30
segundos.(4)
Las ventajas que se obtienen al realizar un CT del cordón
umbilical encontramos: Se produce una mejor adaptación inmediata a la vida
extrauterina, una menor necesidad de transfusión sanguínea. Presentan menor
incidencia de hemorragias intraventriculares: al realizar la oclusión
simultánea de vena y arteria se produce una disminución del 40% en la precarga
del ventrículo izquierdo. En un recién nacido sano, el llanto provoca el inicio
inmediato de la ventilación pulmonar. Pero si esa ventilación es inadecuada,
impide que las resistencias pulmonares disminuyen dificultando de esta manera
el flujo pulmonar y el consecuente aporte de sangre oxigenada a las cámaras
cardíacas izquierdas. Esto supone una disminución del gasto cardiaco y shock
hipovolémico precisando la administración de fármacos inotrópicos y expansores
del plasma, lo que en un recién nacido prematuro con dilatación vascular
cerebral podría conllevar a una hemorragia intraventricular (5).
La Norma Técnica Ministerio de Salud
de Perú recomienda un CT de 2 a 3 minutos después del nacimiento (6).
El clampaje temprano reduce la tercera etapa del parto, disminuye la hemorragia
postparto materna y evita que pase un volumen sanguíneo extra al prematuro que
podría provocar policitemia sintomática e hiperbilirrubinemia que llevaría a
ictericia sintomática, pero también disminuye el aporte de hierro durante la
transfusión placentaria y se le ha asociado a una alta incidencia ECN (7).
No existen estudios que comparen la
incidencia de ECN en relación al CT y temprano en RNPT. Es por eso que este
metaanálisis tiene como objetivo comparar la incidencia de ENC entre el CT y el
clampaje temprano de RNPT según la evidencia científica disponible.
La presente revisión sistemática y
metaanálisis está orientado a comparar la incidencia de ECN en RNPT tanto en CT como en clampaje temprano
debido a la falta de estudios concluyentes, los pocos estudios evidencian que el
CT en los RNP
produce como resultado una menor incidencia de ECN; sin embargo, de los estudios que
reducen la incidencia de ECN la mayoría presentan una muestra poco
representativa o dicha incidencia de ECN no es significativa. También, se ha
evidenciado en algunos estudios que no comparan los resultados de la incidencia
de ECN o no son pertinentes con nuestra población o simplemente no comparan el
CT con el clampaje temprano los cuales fueron excluidos de nuestro estudio. Por
ello este trabajo cobra importancia debido a que el CT reduce el riesgo de
adquirir complicaciones y secuelas invalidantes duración de la hospitalización, carga
financiera para la familia y disminuye morbimortalidad por sus beneficios.
Por lo antes expuesto nos planteamos
si ¿Existe
diferencia en la incidencia de enterocolitis necrotizante en prematuros a los
que se les realizó clampaje tardío del cordón umbilical vs clampaje temprano?.
El presente tiene como objetivo comparar la incidencia de enterocolitis
necrotizante en prematuros a los que se les realizó clampaje tardío de cordón
umbilical versus clampaje temprano.
METODOS
Tipo de estudio:
Corresponde a un estudio secundario de
revisión sistemática que será reportado de acuerdo con la guía Preferred
Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (8).
Fuentes de datos:
Realizamos búsquedas en Pubmed,
Springer y Cochrane Central desde el 25 de junio del 2021 hasta el 09 de Julio
de 2021. Se seleccionaron los títulos de estudios que evaluaban a los RNPT y en
los que la intervención primaria era el CT en comparación con el clampaje
temprano (Población: RNPT con edad gestacional de 23 hasta 36 6/7 semanas;
Intervención: CT al nacimiento; Control: Clampaje temprano al nacimiento;
Outcome: Incidencia de ECN). Se incluyeron los estudios de publicación entre
2016 a 2021 y los estudios que eran ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Se
excluyeron los informes de casos, los editoriales, los comentarios, las
revisiones narrativas y los metaanálisis.
Selección de estudios:
Tres autores (JMR, MMR, DOR) revisaron
17 estudios y otros tres autores (PNB, KOR, MPM) revisaron 18 artículos, de
forma independiente el contenido de los resúmenes según los criterios de
inclusión y exclusión. Se seleccionaron los estudios relevantes y se buscaron
los textos completos para su evaluación adicional. Las discrepancias en las
selecciones se consultaron con un tercer autor (VSR) y se llegó a un consenso.
Desenlace:
El principal desenlace fue la
incidencia de ECN. Se utilizaron las definiciones dadas por los autores de los
estudios originales.
Extracción de datos
Tres autores (JMR, MMR, DOR)
extrajeron los datos de forma independiente ingresando en una tabla. Los desacuerdos
se resolvieron por consenso, y se consultó a un tercer autor (VSR) si era
necesario. Los datos extraídos fueron: primer autor, año, rango y media de edad
gestacional, peso al nacer promedio, número de participantes (tamaño de
muestra), tiempo de clampaje y resultado de la incidencia de ECN.
Evaluación del riesgo de
sesgo:
Los ECA se evaluaron mediante la
herramienta Cochrane de riesgo de sesgo (9). Esta herramienta evalúa
siete elementos: generación de una secuencia aleatoria (sesgo de selección),
ocultación de la asignación (sesgo de selección), cegamiento de los
participantes e investigadores (sesgo de desempeño), cegamiento de la
evaluación de resultados (sesgo de detección), cegamiento y datos de resultados
incompletos (sesgo de desgaste), información selectiva (sesgo de información) y
otros sesgos. Todos los autores evaluaron de forma independiente el riesgo de
sesgo clasificando cada elemento por separado como bajo, incierto o con alto
riesgo de sesgo. Un estudio con alto riesgo de sesgo en cualquiera de los ítems
de la aleatorización o el cegamiento se consideró como de alto riesgo de sesgo.
Herramienta de lectura crítica
La herramienta de lectura crítica para
entender cada uno de los estudios utilizados fue el programa de Habilidades en
Lectura Crítica Español (CASPe) y se realizó de acuerdo a 11 preguntas según
las pautas del instrumento, las cuales se basaron en: 1) La orientación del
ensayo a una pregunta claramente definida. 2) Aleatorización de la asignación
de los pacientes a los tratamientos. 3) Si los pacientes fueron adecuadamente
considerados hasta el final del estudio. 4) El cegamiento del estudio. 5)
Similitud de los grupos al comienzo del ensayo. 6) Intervención del estudio en
los grupos del mismo modo. 7) Magnitud del efecto del tratamiento. 8) Precisión
del efecto de estudio. 9) Aplicabilidad de los resultados en nuestro medio o
población local. 10) Resultados de importancia clínica. 11) Justificación de
los riesgos y los costes en comparación a los beneficios. (10)
Evaluación de la calidad de la
evidencia:
Para evaluar la calidad de la
evidencia clínica en nuestro estudio se utilizó el sistema GRADE que nos permitió
evaluar el grado de fuerza de recomendación en nuestro caso para la revisión
sistemática. (11)
Análisis estadístico
En esta revisión sistemática se adaptó
a un metaanálisis, se utilizó modelos de efectos aleatorios y el método
Mantel-Haenzel. Los efectos del CT
se describieron con riesgos relativos (RR) y diferencias de medias (MD) con sus
intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) para los resultados dicotómicos y
continuos, respectivamente. La heterogeneidad entre los estudios se investigó
mediante la estadística I2: 0-30% significa heterogeneidad baja,
30-60% moderada y >60% alta y la prueba Q de heterogeneidad.
DISCUSIÓN:
El pinzamiento del cordón umbilical se
realizaba, hasta hace poco, a los escasos segundos posteriores al nacimiento ya
que se argumentaba que era beneficioso para el recién nacido al evitar el
desarrollo de complicaciones como policitemia, hiperviscosidad,
hiperbilirrubinemia o taquipnea transitoria. También se ha descrito que podría
ser usado en situaciones como en el parto gemelar, para evitar la transfusión
feto-fetal, y en las madres portadoras del VIH para reducir el riesgo de
contagio.(18)
Sin embargo, los nuevos estudios
sugieren que un clampaje temprano puede ser perjudicial, o no ser útil para
mejorar la presión arterial, reducir la incidencia de transfusiones de sangre,
hemorragia intraventricular, ECN e infección.(18)
El pinzamiento del cordón
inmediatamente después del nacimiento hace que aumente la resistencia vascular
sistémica y disminuya la precarga del ventrículo izquierdo, lo que conduce a
disminuir el gasto cardíaco, esto se relaciona con la patogenia de la ECN pues
el estado de hipoperfusión puede causar lesión isquémica del intestino. La
prematuridad, debido a la inmadurez pulmonar, junto con la lesión intestinal
isquémica son considerados factores de riesgo para el desarrollo de ECN.(18)
Existen pocas revisiones que hayan abordado la incidencia de ECN
con el uso del CT vs clampaje temprano, Fogarty M, et al. quienes realizaron
una revisión con el objetivo de comparar los efectos del CT versus clampaje
temprano en prematuros, informan no haber hallado diferencia significativa en
ECN (calidad de experiencia baja); mientras que, Deep B, et al. quienes
evaluaron el rol del CT para prevención de ECN en neonatos pretérmino hallaron
una incidencia de 12.2% en CT comparado con 20.6% del grupo con ordeño del
cordón umbilical cuyo hallazgo fue estadísticamente significativo (RR 0.59; 95%
IC 0.37-0.94; p=0.02; NNT 12); pero esta segunda variable no fue parte de
nuestro estudio.(18,19)
En esta revisión y meta análisis, se encontró poca evidencia
científica de un efecto beneficioso del clampaje tardío en la incidencia de
ECN, siendo nuestro estudio no concluyente con respecto a estas variables; así
mismo se encontró en primer lugar, una homogeneidad (I2= 2%)
considerable entre los estudios incluidos, pero en todos ellos eran no
concluyentes con respecto a la incidencia de ECN con CT en comparación con el
clampaje temprano en recién nacidos prematuros. En segundo lugar, no todos los
artículos incluidos tuvieron como objetivo general hallar la relación de la
incidencia de ECN con el uso de clampaje temprano en comparación con el CT,
sino en varios de ellos la incidencia de ECN con CT comparado con clampaje
temprano fueron hallazgos incluidos en estudios con objetivos diferentes, por
lo cual podría explicar porque los hallazgos encontrados son no concluyentes.
Finalmente, los “tiempos de clampaje tardío” y “tiempo de clampaje temprano” se
ajustaban con nuestros criterios de inclusión para formar parte de los
artículos incluidos en esta revisión y meta análisis; sin embargo, variaba
mucho entre ellos, ya que el tiempo de clampaje tardío mínimo fue 30 segundo y
el máximo 120 segundos y el tiempo de clampaje temprano mínimo fue <5 y
máximo <30 segundos.
LIMITACIONES y RECOMENDACIONES:
La principal limitación de este
estudio fue la pequeña cantidad de estudios que relacionaban la incidencia de
ECN con CT en comparación con el clampaje temprano en recién nacidos
prematuros. En segundo lugar, aunque no hubo evidencia de una diferencia
significativa entre el CT y clampaje temprano en la disminución de la ECN, es
posible que este estudio no tenga la relevancia suficiente para evaluar la incidencia
ECN debido a que no todos los trabajos tenían como únicos objetos de evaluación
la incidencia de ECN con el uso de clampaje temprano en comparación con el CT,
además de la variabilidad en cuanto al tiempo de clampaje. Por lo tanto, se
recomiendan más estudios bien diseñados con criterios de inclusión / exclusión,
tamaños de muestra adecuados con poder estadístico adecuado y pruebas clínicas
validadas en recién nacidos prematuros.
CONCLUSIONES
●
La incidencia de
ECN en recién nacidos prematuros con clampaje tardío del cordón umbilical fue
de 5.61% (66/1176).
●
La incidencia de
ECN en recién nacidos prematuros con clampaje temprano del cordón umbilical fue
de 5.90% (69/1168).
●
La incidencia de
ECN con la aplicación del CT del cordón umbilical en comparación con el
clampaje temprano no demostró una disminución de la misma en recién nacidos
prematuros (RR: 0.95; 95%IC, 0,69 – 1.32; =2%)
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